一、門診統籌

1、保障對象：參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員。

2、參保人員在一個自然年度內，門診統籌限額300元。門診合規費用報銷50%，可在參保的家庭成員內調劑使用。日支付限額20元，村級不超60元；鄉級不超100元。

3、經規范診斷為高血壓、糖尿病達不到門診重慢標準需藥物治療的，先用門診統籌。限額用完后，高血壓增加150元，糖尿病增加170元，同時患兩病的增加200元。門診合規費用報銷50%，一次處方量原則一至兩周，特殊情況不超過30日且用量不超過藥物說明書劑量。

二、門診慢性病醫療待遇

1、保障對象：參加我市城鄉居民基本醫療保險，所患疾病符合規定病種范圍，可享受居民門診慢性病保障待遇。

2、保障范圍：納入門診慢性病報銷的20個病種及限額

3、報銷標準：門診慢性病實行定點治療、限額管理。不設起付標準,對門診慢性病患者（含脫貧戶、監測對象）按照合理費用65%的比例報銷。終末期腎病，按照85%比例報銷。

三、門診重特大疾病

1、保障對象：參加城鄉居民基本醫保，所患疾病及主要治療方法符合規定病種范圍，可享受城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇。

2、保障范圍：我市將終末期腎病等58個病種門診重特大疾病。分別是：血友病、慢性粒細胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺機能亢進、耐多藥肺結核、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、非小細胞肺癌、胃腸間質瘤、HER2陽性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T細胞淋巴瘤、晚期腎癌、胰腺神經內分泌瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、多發性骨髓瘤、前列腺癌、多發性硬化、黃斑變性、肌萎縮側索硬化、原發性免疫球蛋白缺乏癥、特發性肺纖維化、肝癌、甲狀腺癌、急性早幼粒細胞白血病、直腸癌、結腸癌、黑色素瘤，套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞瘤、慢性淋巴細胞性白血病、肢端肥大、胃胰腺內分泌腫瘤、脈絡膜心血管病、老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞的黃斑水腫、尼曼匹克病、肺動脈高壓、腎性貧血、慢性心力衰竭、慢性丙肝、霍奇金淋巴瘤、骨髓纖維化、卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、斑塊狀銀霄病、過敏性哮喘、急性淋巴細胞白血病、地中海貧血、室管膜下巨細胞星型細胞瘤、非功能性胃腸道或肺源性神經內分泌腫瘤、肺結核、輸血依賴性疾病所致的鐵過載。

3、報銷標準：重特大疾病醫療保障實行單病種結算，限額管理。在限額標準內門診費用按80%比例報銷。

現有門診特藥161種，實行限額管理，限額標準內費用按80%比例報銷。

四、縣域內普通住院

1、普通疾病，在就診醫院直接報銷。

說明：費用分段含下限不含上線，不按規定辦理轉診降低20%報銷，年度支付限額15萬元。

3、意外傷害

城鄉居民意外傷害病人，由所在醫院先調查，能確定無第三方責任人的直接報銷；有疑問的送醫共體牽頭單位，由派駐保險公司人員調查，醫院根據調查結果進行處理。

審核材料齊全后，填寫意外傷害個人承諾書，如無異議，即時辦理結算，有異議則轉交到外診核算辦公室，寫意外傷害審核外調表，由人壽保險公司統一進行調查后，出具調查報告，如無第三方負責的檔案進行輸機，有第三方負責的檔案退回。

4、零星報銷

經辦業務下沉各鄉鎮衛生院，按屬地管理，下沉各醫共體及所屬的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心辦理。

5、生育報銷

生育醫療待遇為定額標準，自然分娩1600元，剖宮產2000元；實際住院費用低于定額標準的按實際費用報銷，高于定額標準的按定額標準報銷。

五、重特大疾病住院報銷

1、保障對象：參加我市城鄉居民基本醫保，所患疾病及治療方法和治療費用符合規定病種范圍及臨床治療路徑，可享受城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇。

2、保障范圍：我市將兒童急性淋巴細胞白血病等33個住院重特大疾病分別是：兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、完全性心內膜墊缺損、部分型心內膜墊缺損、主動脈狹窄、法樂氏四聯癥、房間隔缺損合并室間隔缺損、室間隔缺損合并右室流出道狹窄、室間隔缺損合并動脈導管未閉、室缺動脈導管未閉并肺動脈狹窄、房室間隔缺損并動脈導管未閉、唇裂、腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗、慢性粒細胞性白血病、重性精神病、耐多藥肺結核、雙側重多度感音性耳聾、尿道下裂、先天性幽門肥厚性狹窄、發育性髖脫位、脊髓脊膜膨出。

3、報銷標準：住院重特大疾病醫療保障唇裂、腭裂按病種定額支付；重性精神病按床日限額支付（不超過120天）。其他病種在限額范圍內不設起付線，全部納入報銷范圍(超出限額費用由醫療機構承擔)?？h級醫療機構報銷比80%、市級醫療機構報銷比例70%、省級醫療機構65%。除兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒白血病不受重特大疾病保障政策享受次數限制外，其他重特大疾病住院每個年度內限制為一次。

六、大病醫療保險

大病保險的保障對象為:具有我市戶口，參加城鄉居民基本醫療保險且同一年度內，住院醫療費用經基本醫療保險報銷后，個人累計負擔的合規自付醫療費用超過11000元的患者。

報銷政策:大病保險起付線為11000元，起付線以上按比例分段報銷:11000-100000(含10萬元)報銷比例為60%，10萬元以上報銷比例為70%，封頂線為400000元。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口報銷政策：起付線為5500元，起付線以上按比例分段報銷:5500元-10萬元(含)報銷比例為65%，10萬元以上報銷比例為75%，年度最高支付限額不設封頂線。

七、鄧州市醫療救助政策

（一）救助對象

1.直接救助對象

（1）特困人員；

（2）低保對象；

（3）返貧致貧人口。

2.依申請救助對象

（1）低保邊緣家庭成員；

（2）農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）；

（3）因病致貧重病患者。

（二）救助方式及標準

1.資助參保

對參加我市居民基本醫保、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，農村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。

2.住院救助、門診救助

（1）住院救助

對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按2500元/年確定，因病致貧重病患者的住院救助起付標準按6000元/年確定。對在定點醫療機構發生的住院費用，經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。

（2）門診救助

門診救助病種包括以下9類：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設起付標準，對在定點醫藥機構發生的以上9類病種門診治療費用，經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。

3.救助限額

住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

4.傾斜救助

對市域內和規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍內年度自付醫療費用超過12000元以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。